Registro de clínicas, doctores y/o representantes

Para poder participar del foro representando a una clínica o doctor, deberá completar el siguiente formulario.
Los campos marcados con (*) son obligatorios

Datos del responsable de contacto

Nombre (*)

Apellido (*)

Correo electrónico (*)

Teléfono (*)

¿Actualmente posee una o más cuentas registradas en el foro?
SiNo
Si la respuesta es afirmativa, detalle el/los nicks de registro (uno por línea)

---------------------------

Datos de la clínica

Nombre comercial(*)

Correo electrónico (*)

Teléfono (*)

Sitio web (*)

Ubicación:

Direccion (*)

Ciudad (*)

Región / Provincia (*)

País(*)

---------------------------

Especialidad / Experiencia

¿Cuál es la especialidad de la clínica? (*)
Cirugía CapilarMicropigmentaciónTratamientos NaturalesPrótesis/ProductosOtros

Si seleccionó cirugía capilar, ¿Qué técnica utiliza?
FUEFUTAMBAS

¿Qué cantidad de unidades foliculares mensuales se implantan en la clínica?

¿Cuántos cirujanos trabajan en la clínica?

Indique los nombres completos de los doctores (uno por línea)

¿Cuántos años de experiencia tiene la clínica?

Precios estimados

Acepto los términos y condiciones establecidos en el reglamento del foro

Pregunta anti-spam: